Historia clínica en armonización facial: qué es y contenido

La historia clínica es el conjunto de documentos que registra todo lo que se hizo con un paciente: evaluación, decisiones, procedimientos, complicaciones y evolución. En cuanto al contenido, pertenece al paciente y queda bajo custodia del profesional o de la clínica. En la armonización orofacial, es la memoria técnica y la principal prueba documental de la atención.

¿Qué suele contener la historia clínica?

• Identificación del paciente.
• Anamnesis y sus actualizaciones.
• Examen clínico y evaluación facial.
• Plan de tratamiento propuesto y lo que se aceptó.
• Consentimiento informado y autorización de uso de imagen.
• Registro de cada procedimiento: fecha, zona, producto, lote, vencimiento y volumen.
• Fotografías estandarizadas del antes, el después y los controles.
• Complicaciones, conductas y orientaciones dadas al paciente.

¿Por qué es tan importante?

La historia clínica garantiza la continuidad del cuidado: en un control o ante una complicación, es ella la que dice qué se aplicó, dónde y cuánto. También es obligatoria según las normas de los consejos profesionales de Brasil y sirve como documentación en caso de un cuestionamiento ético o judicial. Un registro incompleto suele pesar en contra del profesional.

Como reúne datos de salud e imágenes, la historia clínica necesita acceso restringido y almacenamiento seguro, conforme a la LGPD (Ley General de Protección de Datos de Brasil). El formato (papel o electrónico), el plazo de custodia y los requisitos de firma varían según las normas de cada consejo profesional.

En Harmy

El historial de Harmy guarda las sesiones por paciente con la foto, la proyección y el resultado real, lo que ayuda a organizar las imágenes. No sustituye la historia clínica, que necesita contener los demás registros.

También llamada: historia clínica, historia clínica odontológica, ficha clínica.