Prontuário em HOF: o que é e o que deve conter

Prontuário é o conjunto de documentos que registra tudo o que foi feito com um paciente: avaliação, decisões, procedimentos, intercorrências e evolução. Ele pertence ao paciente quanto ao conteúdo e fica sob guarda do profissional ou da clínica. Na harmonização orofacial, é a memória técnica e a principal prova documental do atendimento.

O que o prontuário costuma conter?

• Identificação do paciente.
• Anamnese e suas atualizações.
• Exame clínico e avaliação facial.
• Plano de tratamento proposto e o que foi aceito.
• Consentimento informado e autorização de uso de imagem.
• Registro de cada procedimento: data, região, produto, lote, validade e volume.
• Fotografias padronizadas de antes, depois e retornos.
• Intercorrências, condutas e orientações passadas ao paciente.

Por que ele é tão importante?

O prontuário garante a continuidade do cuidado: em um retorno ou em uma intercorrência, é ele que diz o que foi aplicado, onde e quanto. Também é obrigatório pelas normas dos conselhos e serve como documentação em caso de questionamento ético ou judicial. Registro incompleto costuma pesar contra o profissional.

Como reúne dados de saúde e imagens, o prontuário precisa de acesso restrito e armazenamento seguro, seguindo a LGPD. O formato (papel ou eletrônico), o prazo de guarda e os requisitos de assinatura variam conforme as normas de cada conselho profissional.

No Harmy

O histórico do Harmy guarda as sessões por paciente com a foto, a projeção e o resultado real, o que ajuda a organizar as imagens. Ele não substitui o prontuário clínico, que precisa conter os demais registros.

Também chamado de: prontuário clínico, prontuário odontológico, ficha clínica.