Paciente com suspeita de dismorfia: como conduzir a consulta

Existe um paciente cuja queixa não combina com o que você vê. O defeito descrito é mínimo, invisível ou inexistente. O sofrimento, porém, é enorme: ele checa o espelho dezenas de vezes, evita fotos, fala em "monstruosidade". Esse padrão pode sinalizar transtorno dismórfico corporal (TDC) ou outro quadro de saúde mental. Procedimento estético nesse contexto raramente alivia, e pode agravar. Esta página trata dos sinais, das perguntas e do encaminhamento, sem rotular.

O que é suspeita e o que é diagnóstico?

Suspeitar não é diagnosticar. O diagnóstico de TDC é feito por profissional de saúde mental habilitado, com critérios próprios. O profissional de HOF pode, e deve, reconhecer sinais de alerta para proteger o paciente e a si mesmo. Essa distinção também protege contra o erro oposto: tratar toda insatisfação como patologia. Muita gente tem preocupação estética legítima, que não é doença.

Para o contexto atual, em que filtros distorcem a autoimagem, veja dismorfia de filtros e dismorfia e vontade de mudar o rosto.

Quais sinais merecem atenção?

Nenhum sinal sozinho prova nada. O conjunto, a intensidade e a persistência importam.

O último item pede atenção imediata. Veja a nota abaixo.

O que perguntar sem rotular?

Perguntas abertas e sem julgamento abrem espaço. Evite "você tem dismorfia?" ou "isso está só na sua cabeça".

1. "Quanto tempo por dia você pensa nisso?"
2. "Isso atrapalha o seu trabalho, as saídas, os relacionamentos?"
3. "O que mudaria na sua vida se isso fosse resolvido?"
4. "Como foi depois dos procedimentos anteriores? Alívio ou nova preocupação?"
5. "Alguém já te disse que o que você vê não é o que os outros veem?"
6. "Você já conversou com algum profissional de saúde mental sobre isso?"

Para o repertório de perguntas, veja perguntas abertas para a consulta de HOF e escuta ativa na consulta de HOF. Para a conduta de recusa por esse motivo, leia dizer não ao paciente com dismorfia.

Como não rotular e ainda assim encaminhar?

Fale do sofrimento, não do rosto nem do diagnóstico. A pessoa precisa sentir que você a viu, não que a classificou.

Evite:

• "Você não tem nada." Invalida o sofrimento.
• "Você precisa de psicólogo." Soa como ordem ou castigo.
• "Eu faço, mas depois não reclame." Perde a responsabilidade clínica.
• Fazer um procedimento "pequeno" para acalmar. Alimenta o ciclo.

Para o quadro geral de quando indicar apoio, veja quando encaminhar para psicologia.

Por que o procedimento costuma não ajudar?

Porque o problema não está no tecido. Quando o incômodo vem da percepção, a mudança no rosto não muda a percepção: desloca-a para outro detalhe. É comum o ciclo "faço, alivia por pouco tempo, aparece outra queixa". Também por isso o paciente pode ficar insatisfeito com um resultado tecnicamente bom, e isso afeta a relação profissional. O dever de cuidado inclui não alimentar um ciclo que você reconhece. É uma questão de autonomia do paciente bem informada e de consentimento informado que realmente exista.

E se o paciente recusar o encaminhamento?

Ele tem direito de recusar, e você tem direito de não prosseguir. Mantenha uma postura clara e sem hostilidade: "Entendo. Eu não me sinto seguro de fazer agora, e, se você mudar de ideia sobre a conversa com o profissional, estarei aqui." Não faça o procedimento como concessão. Registre a conversa. Se ele procurar outro profissional, não faça comentários públicos nem sobre o colega.

Como a simulação entra nessa história?

Com cuidado. Para um paciente com suspeita de dismorfia, a imagem pode ser usada como gatilho de checagem e de comparação, ou como confirmação do "defeito". Em geral, é mais prudente não mostrar a simulação até haver avaliação adequada. Veja quando não mostrar a simulação.

Como se proteger e proteger a equipe?

Pequenos hábitos reduzem risco:

• Registrar sempre. A queixa nas palavras do paciente, o que você observou e o que foi decidido. Veja registrar as queixas com as palavras do paciente.
• Não fazer na primeira consulta. Dar tempo é uma barreira útil.
• Ter uma rede de encaminhamento. Psicólogo ou psiquiatra de confiança.
• Alinhar a equipe. Recepção e assistentes devem saber o que dizer e o que não dizer.
• Reconhecer o limite. Há casos em que a resposta correta é não fazer.

O que registrar?

Anote a queixa e os sinais observados com linguagem neutra, as perguntas feitas, o que o paciente respondeu, o encaminhamento oferecido e a decisão tomada. Evite escrever "dismórfico" ou "psiquiátrico" como se fosse diagnóstico seu. Registre fatos e condutas, que são o que protege o paciente e você.