Toxicidad sistémica por anestésico local: signos y conducta

La anestesia local forma parte de la rutina de muchos procedimientos de armonización orofacial (HOF), desde la crema tópica hasta el bloqueo infiltrativo. La mayoría de los pacientes no tiene ningún problema, y la seguridad de este uso se apoya en volúmenes pequeños y pausas cortas. Aun así, la toxicidad sistémica por anestésico local (conocida por su sigla en inglés, LAST) existe y es una emergencia. Este texto reúne lo que el profesional necesita reconocer y cómo prepararse, en nivel de revisión.

No es un protocolo de atención ni sustituye el entrenamiento en soporte vital. Las dosis, los fármacos y las conductas de emergencia se tratan en capacitaciones específicas y siguen las normas de tu consejo profesional. El contenido presentado sirve para organizar el razonamiento.

¿Qué es la LAST?

Es el conjunto de manifestaciones causadas por niveles elevados de anestésico local en la sangre. Esto puede ocurrir por:

1. Inyección intravascular accidental, que lleva el anestésico directamente a la circulación.
2. Dosis total excesiva, sumando todas las aplicaciones del procedimiento.
3. Absorción rápida en zonas muy vascularizadas o por el uso en grandes áreas de mucosa y piel.
4. Factores del paciente que alteran el metabolismo y la eliminación.

El anestésico bloquea los canales de sodio de los nervios, pero, en exceso en la circulación, actúa también en el cerebro y en el corazón. Por eso el cuadro es, típicamente, neurológico y, en casos graves, cardiovascular.

¿Cuáles son los signos?

Los signos evolucionan de forma variable y no siempre siguen un orden. La descripción clásica presenta primero los signos del sistema nervioso central.

Algunos detalles importan en la práctica:

• La queja del paciente suele ser la primera alerta. Cualquier relato de sabor metálico, zumbido de oídos o adormecimiento alrededor de la boca justo después de la anestesia debe tomarse en serio.
• Los signos pueden ser inmediatos (inyección intravascular) o tardíos (absorción progresiva, hasta decenas de minutos después).
• La presentación puede ser atípica, con síntomas cardíacos antes que los neurológicos, o con signos discretos.

Distinguir la LAST de una crisis vasovagal, de ansiedad, de una reacción alérgica o de una crisis convulsiva primaria es difícil. Por eso la hipótesis debe estar presente en la mente de quien aplica anestésico. Consulta también síncope vasovagal en el consultorio, crisis de pánico en el consultorio y anafilaxia en el consultorio de HOF.

¿Quién tiene más riesgo?

Algunos factores aumentan la probabilidad de problemas, o su gravedad:

• Enfermedad hepática (reducción del metabolismo de algunos anestésicos).
• Enfermedad cardíaca y uso de ciertos antiarrítmicos.
• Enfermedad renal.
• Edad avanzada, embarazo y bajo peso.
• Proteína plasmática baja, que altera la fracción libre del fármaco.
• Interacciones medicamentosas que interfieren en el metabolismo.
• Uso simultáneo de varias fuentes de anestésico (tópico, infiltrativo, bloqueo).

La anamnesis en HOF debe rastrear estas condiciones. En pacientes con mayor riesgo, la planificación anestésica puede ajustarse, y el profesional decide caso por caso. Consulta también anestesia local en HOF: visión general y anestésicos tópicos: composición y riesgos.

Cómo prevenir

La prevención se apoya en hábitos simples:

1. Conocer la dosis total del anestésico usado y sumar todas las fuentes.
2. Registrar producto, concentración y volumen en la historia clínica.
3. Respetar los límites del fabricante y de la literatura, que varían según el producto y el paciente.
4. Aplicar lentamente y en fracciones pequeñas, observando al paciente.
5. Considerar la aspiración antes de la inyección según la conducta del profesional y la técnica usada, recordando que la ausencia de retorno de sangre no garantiza que no se haya alcanzado un vaso.
6. Conversar con el paciente durante la aplicación, para detectar quejas de forma temprana.
7. No dejar solo al paciente en los minutos posteriores a la anestesia.
8. Cuidado con las áreas extensas de tópico, en especial en piel lesionada o con oclusión.

¿Qué hacer ante una sospecha?

En líneas generales, el razonamiento es el de una emergencia clínica, y todo consultorio debe tener un plan y entrenamiento:

1. Detener la administración de anestésico.
2. Pedir ayuda: activar el servicio de emergencia y al equipo.
3. Mantener la vía aérea y la ventilación, con oxígeno si está disponible.
4. Monitorear los signos vitales y el nivel de conciencia.
5. Tratar la convulsión y la inestabilidad según el entrenamiento, con los medicamentos y maniobras adecuados.
6. Seguir el protocolo de emergencia del servicio y las indicaciones de la atención móvil.
7. Informar al equipo de emergencia sobre el anestésico, la dosis y la hora, pues existen conductas específicas que dependen de esa información.

Estos pasos describen el razonamiento y no sustituyen la capacitación en soporte vital. Para organizar el consultorio, consulta kit de emergencia del consultorio de HOF, DEA en el consultorio y convulsión en el consultorio.

Preparación del consultorio

Un consultorio preparado reconoce el evento antes y reacciona mejor. Elementos que merecen atención:

• Entrenamiento regular de todo el equipo en soporte vital básico.
• Plan de emergencia escrito, con roles definidos: quién llama, quién monitorea, quién anota.
• Material disponible: oxígeno, resucitador manual, aspirador, acceso a un DEA y botiquín de medicamentos de emergencia.
• Teléfono de emergencia a la vista y ruta de traslado acordada.
• Simulacros periódicos, pues la memoria de un entrenamiento antiguo falla.
• Registro del evento y análisis posterior, incluso de los casi errores, en línea con la idea de casi error.

El tema se conecta también con el time-out de seguridad antes de inyectar: la verificación de alergias, dosis y material de urgencia antes del primer acto es parte de la preparación.

Línea de tiempo de un evento hipotético

Comunicación con el paciente y documentación

Ante una complicación de esta naturaleza, la comunicación franca es parte del cuidado: explicar qué ocurrió, qué se está haciendo y qué viene a continuación. Después, registra horarios, dosis, signos, conductas y el desenlace en la historia clínica, y evalúa si hace falta notificar, según notificación de evento adverso en Notivisa (sistema de notificación de la Anvisa, en Brasil).

Dónde encaja Harmy

Harmy no trata de anestesia ni de emergencias. Ayuda en la planificación visual por volumen, antes del procedimiento. Tener el plan cerrado y mostrado al paciente en la consulta puede ayudar a reducir la necesidad de decisiones apresuradas en la camilla.

Revisión rápida

La toxicidad sistémica por anestésico local es rara y grave. El profesional que la conoce, calcula la dosis total, observa al paciente y mantiene el consultorio preparado reduce tanto la probabilidad de que ocurra como el daño si ocurre.