Registrar la simulación en la historia clínica del paciente

La simulación es una imagen producida durante la consulta, y todo lo que el paciente ve en una consulta de HOF debería dejar rastro. Si más tarde dice "me mostraste otro resultado", el registro es la única forma de demostrar qué se presentó, con qué volúmenes y con qué aviso. Esta página muestra qué adjuntar, cómo describir y qué evitar escribir.

¿Por qué registrar la simulación?

Hay tres razones prácticas. La primera es documentar la comunicación: la historia clínica muestra que el paciente vio una ilustración, con los parámetros y los límites explicados. La segunda es reevaluar con una base: en el control, comparas el resultado real con la ilustración y con el plan, en lugar de depender de la memoria de cada uno. La tercera es la protección mutua: el registro muestra que la imagen se trató como apoyo de la conversación y no como una promesa.

Este cuidado combina con ética de la simulación de resultado y con explicar que la simulación no es una garantía. Quien explica y registra en el mismo acto está mejor protegido que quien solo explica.

¿Qué adjuntar a la historia clínica?

Piensa en un paquete de cuatro elementos que cuente la historia completa de la consulta.

Guarda la imagen simulada y la foto real en carpetas o etiquetas diferentes. Cuando alguien abre la historia clínica en un control, necesita saber de un vistazo cuál es cuál.

¿Cómo describir el texto en la historia clínica?

El texto debe ser breve, factual y sin adjetivos de resultado. Suele bastar un modelo de estructura en cuatro líneas.

Adáptalo al estándar de tu servicio y a las normas de tu consejo. El punto central es la frase de que la imagen es una ilustración, escrita siempre de la misma forma, para que el patrón aparezca en todas las historias clínicas.

¿Qué no escribir?

Algunos textos convierten un registro en una promesa por escrito. Evita:

• "Resultado esperado" o "resultado previsto" junto a la imagen
• "Paciente satisfecho con el resultado final" cuando se trata solo de la simulación
• Adjetivos como "natural", "armónico" o "perfecto" para describir la imagen
• Valores de ml sin la observación de que quedan a criterio del profesional y pueden cambiar

Prefiere "volumen planificado", "volumen simulado" y "a criterio del profesional, tras la evaluación".

¿Cuál es el papel del consentimiento y de la LGPD?

La foto del rostro es un dato personal sensible, y la imagen simulada deriva de ella. El paciente debe saber que la foto se usará para generar la simulación y con qué finalidad. En Harmy, la foto se envía a una IA de terceros para generar la imagen, con la aceptación del profesional en la app, y los contornos del rostro se calculan en el propio dispositivo y no se guardan. Explícaselo al paciente con palabras sencillas y registra que lo sabe.

Mira cómo incluir este punto en el documento en simulación y consentimiento informado: qué incluir y en consentimiento informado. Para la visión de protección de datos, lee la entrada LGPD. Todo conforme a las normas de tu consejo y a la orientación jurídica de tu servicio.

¿Cómo facilita Harmy el registro?

Harmy guarda el Historial por paciente, con búsqueda por nombre y las sesiones de cada uno. Cada proyección trae las zonas, el ml y la fecha, y el mismo registro puede consultarse en el control para compararlo con la foto real. Cuando añades el resultado real, la foto se alinea por los ojos y puedes comparar Proyección, Resultado real y Proyección vs Real.

Para organizar las versiones a lo largo del tratamiento, mira guardar versiones de la simulación por control y organizar proyecciones por paciente.

¿Cuál es la diferencia entre registrar y archivar?

Registrar es describir en texto lo que ocurrió en la consulta. Archivar es mantener la imagen y los archivos bajo custodia segura. Ambos deben existir. Un archivo sin texto no muestra el contexto, y un texto sin archivo no prueba nada. Define quién accede a las imágenes, dónde se almacenan y por cuánto tiempo, y documenta esa política interna. Si el paciente pide una copia o la eliminación, el flujo debe estar listo antes de que llegue la solicitud.

¿Cómo conectar el registro con el resto del plan?

La simulación debe estar vinculada al plan de tratamiento escrito y al presupuesto, formando una cadena: motivo de consulta, evaluación, plan, simulación, presupuesto, consentimiento, procedimiento y control. Si uno de esos eslabones queda suelto, la historia clínica pierde coherencia. Mira qué incluir en el plan de tratamiento escrito y ficha de plan de tratamiento facial: campos.

¿Y cuando el paciente cambia de opinión después de la simulación?

Ocurre con frecuencia: el paciente aprueba la imagen en la consulta, vuelve a casa, conversa con su familia y pide otra cosa. Cada nueva versión de la simulación es un documento nuevo, con fecha propia. No sustituyas la anterior, y no borres la primera para "limpiar" el historial. La secuencia de versiones muestra que el plan se construyó con el paciente y no se impuso. En el texto de la historia clínica, indica cuál versión fue la aprobada y cuál se descartó, con una frase sobre el motivo, por ejemplo "el paciente prefirió reducir el volumen del mentón tras revisar la imagen en casa".

También registra cuando la simulación no se mostró. Hay consultas en las que el profesional decide no usar imagen, por indicación clínica o por el perfil del paciente, y esa decisión puede justificarse en la historia clínica. En pacientes con expectativas irreales, por ejemplo, mostrar una ilustración puede reforzar la distorsión. Mira cuando la simulación estorba en el plan y cuando la simulación ayuda en el plan.

¿Quién debe tener acceso al registro?

Define el acceso mínimo necesario. En una clínica con varias personas, no todo el equipo necesita ver las imágenes de los pacientes. Bastan el profesional responsable y quien participa en la atención; la recepción generalmente solo necesita los datos administrativos. Si hay un cambio de profesional, el traspaso del plan incluye la simulación y el historial, y esto debe acordarse con el paciente. Para este flujo, lee traspaso de plan entre profesionales.

Si la imagen se envía por mensaje al paciente, registra el envío (fecha y canal). Enviarla desde una conversación personal del celular del profesional mezcla datos de trabajo con datos personales y dificulta atender después una solicitud de eliminación.