Registrar a simulação no prontuário do paciente

A simulação é uma imagem produzida durante a consulta, e tudo que o paciente vê numa consulta de HOF deveria deixar rastro. Se mais tarde ele disser "você me mostrou outro resultado", o registro é a única forma de demonstrar o que foi apresentado, com que volumes e com qual aviso. Esta página mostra o que anexar, como descrever e o que evitar escrever.

Por que registrar a simulação?

Há três razões práticas. A primeira é documentar a comunicação: o prontuário mostra que o paciente viu uma ilustração, com parâmetros e limites explicados. A segunda é reavaliar com base: no retorno, você compara o resultado real com a ilustração e com o plano, em vez de depender da memória de cada um. A terceira é proteção mútua: o registro mostra que a imagem foi tratada como apoio de conversa e não como promessa.

Esse cuidado combina com ética da simulação de resultado e com explicar que simulação não é garantia. Quem explica e registra no mesmo ato está mais bem protegido do que quem apenas explica.

O que anexar ao prontuário?

Pense em um pacote de quatro itens que conta a história completa da consulta.

Guarde a imagem simulada e a foto real em pastas ou rótulos diferentes. Quando alguém abre o prontuário em um retorno, precisa saber de relance qual é qual.

Como descrever o texto no prontuário?

O texto precisa ser curto, factual e sem adjetivo de resultado. Um modelo de estrutura em quatro linhas costuma bastar.

Adapte ao padrão do seu serviço e às normas do seu conselho. O ponto central é a frase de que a imagem é ilustração, escrita sempre da mesma forma, para que o padrão apareça em todos os prontuários.

O que não escrever?

Alguns textos transformam um registro em promessa por escrito. Evite:

• "Resultado esperado" ou "resultado previsto" ao lado da imagem
• "Paciente satisfeito com o resultado final" quando se trata só da simulação
• Adjetivos como "natural", "harmônico" ou "perfeito" para descrever a imagem
• Valores de ml sem a observação de que são a critério do profissional e podem mudar

Prefira "volume planejado", "volume simulado" e "a critério do profissional, após avaliação".

Qual o papel do consentimento e da LGPD?

A foto do rosto é dado pessoal sensível, e a imagem simulada é derivada dela. O paciente precisa saber que a foto será usada para gerar a simulação e para qual finalidade. No Harmy, a foto é enviada a uma IA de terceiros para gerar a imagem, com aceite do profissional no app, e os contornos do rosto são calculados no próprio aparelho e não são guardados. Explique isso ao paciente com palavras simples e registre a ciência dele.

Veja como incluir esse ponto no documento em simulação e termo de consentimento: o que incluir e em consentimento informado. Para a visão de proteção de dados, leia o verbete LGPD. Tudo conforme as normas do seu conselho e a orientação jurídica do seu serviço.

Como o Harmy facilita o registro?

O Harmy guarda o histórico por paciente, com busca por nome e as sessões de cada um. Cada projeção traz as regiões, o ml e a data, e o mesmo registro pode ser consultado no retorno para comparar com a foto real. Quando você adiciona o resultado real, a foto é alinhada pelos olhos e dá para comparar Projeção, Resultado real e Projeção x Real.

Para organizar versões ao longo do tratamento, veja guardar versões da simulação por retorno e organizar projeções por paciente.

Qual a diferença entre registrar e arquivar?

Registrar é descrever o que aconteceu na consulta, em texto. Arquivar é manter a imagem e os arquivos sob guarda segura. Os dois precisam existir. Um arquivo sem texto não mostra o contexto, e um texto sem arquivo não prova nada. Defina quem acessa as imagens, onde ficam armazenadas e por quanto tempo, e documente essa política interna. Se o paciente pedir cópia ou exclusão, o fluxo precisa estar pronto antes do pedido chegar.

Como ligar o registro ao resto do plano?

A simulação deve estar ligada ao plano de tratamento escrito e ao orçamento, formando uma cadeia: queixa, avaliação, plano, simulação, orçamento, termo, procedimento e retorno. Se um desses elos está solto, o prontuário perde coerência. Veja o que incluir no plano de tratamento escrito e ficha de plano de tratamento facial: campos.

E quando o paciente muda de ideia depois da simulação?

Acontece com frequência: o paciente aprova a imagem na consulta, volta para casa, conversa com a família e pede outra coisa. Cada nova versão da simulação é um novo documento, com data própria. Não substitua a anterior, e não apague a primeira para "limpar" o histórico. A sequência de versões mostra que o plano foi construído com o paciente, e não imposto. No texto do prontuário, indique qual versão foi a aprovada e qual foi descartada, com uma frase sobre o motivo, por exemplo "paciente preferiu reduzir o volume do mento após rever a imagem em casa".

Também registre quando a simulação não foi mostrada. Há consultas em que o profissional decide não usar imagem, por indicação clínica ou por perfil do paciente, e essa decisão pode ser justificada no prontuário. Em pacientes com expectativa irreal, por exemplo, mostrar uma ilustração pode reforçar a distorção. Veja quando a simulação atrapalha no plano e quando a simulação ajuda no plano.

Quem deve ter acesso ao registro?

Defina o acesso mínimo necessário. Em uma clínica com várias pessoas, nem toda a equipe precisa ver as imagens dos pacientes. O profissional responsável e quem participa do atendimento bastam; a recepção geralmente precisa só dos dados administrativos. Se houver troca de profissional, a passagem do plano inclui a simulação e o histórico, e isso deve ser combinado com o paciente. Para esse fluxo, leia passagem de plano entre profissionais.

Se a imagem for enviada por mensagem ao paciente, registre o envio (data e canal). Enviar por conversa pessoal do celular do profissional mistura dados de trabalho com dados pessoais, e dificulta atender depois a um pedido de exclusão.