Prontuário e documentação em HOF

O prontuário é o documento que conta a história clínica do paciente no seu consultório. Em harmonização orofacial (HOF), ele tem três funções que se reforçam: orientar o cuidado (o que foi feito, com o quê, onde), proteger o paciente (rastreabilidade, conduta em intercorrências) e proteger o profissional (prova do que foi avaliado, explicado e consentido).

Este guia organiza o que registrar, como organizar e como guardar. As exigências formais variam entre conselhos e mudam com o tempo: confira sempre as normas vigentes do seu conselho profissional e a legislação aplicável. Não citamos aqui números de resoluções; use este texto como roteiro, não como parecer jurídico.

Por que o prontuário de HOF tem particularidades?

Três características tornam a documentação em HOF mais exigente que a de muitos atendimentos:

• Procedimentos eletivos e estéticos. A expectativa do paciente faz parte da indicação e precisa estar registrada.
• Produtos com lote e validade. Rastreabilidade é essencial em caso de reação ou recolhimento.
• Imagem como dado clínico. Fotos de antes e depois são parte do registro e são dados pessoais sensíveis.

O que registrar na primeira consulta?

O que registrar em cada procedimento?

Cada sessão gera um registro próprio, mesmo que seja continuação de um plano. Os campos essenciais:

Para preenchedores bilaterais, registre o volume por lado. Para toxina, lembre que unidades de produtos diferentes não são intercambiáveis: o registro só tem sentido com o nome do produto.

Como documentar o consentimento?

O consentimento informado é mais do que uma assinatura. Ele documenta que o paciente recebeu informação suficiente para decidir. Um bom termo costuma conter:

• procedimento proposto, em linguagem simples;
• objetivos e limites;
• alternativas, inclusive não tratar;
• riscos comuns e riscos raros e graves;
• cuidados pós-procedimento e sinais de alerta;
• previsão de retorno e possível necessidade de retoque;
• autorização específica para uso de imagem, separada da autorização clínica.

Sobre o uso das fotos, veja consentimento e LGPD em fotos de pacientes.

Como registrar intercorrências?

Intercorrências exigem registro detalhado e no momento em que acontecem, ou logo depois:

• hora do reconhecimento e sinais observados;
• conduta adotada, com produtos, lotes e horários;
• uso de hialuronidase, quando houver;
• encaminhamentos e contatos feitos;
• orientações dadas ao paciente;
• fotos da evolução, com data;
• reavaliações e desfecho.

O registro de intercorrência serve ao paciente, ao profissional que o acompanhar depois e à sua própria revisão de casos. O preparo do consultório está em hialuronidase no consultório.

Como documentar o plano e o orçamento?

O plano proposto e o orçamento entregue também fazem parte da história do paciente. Eles mostram o que foi indicado, o que foi aceito e o que ficou para depois. Isso é útil quando o paciente volta meses depois, quando pede para "fazer só uma parte" ou quando questiona o que foi combinado.

Registre:

• as regiões propostas e a ordem sugerida das etapas;
• as alternativas apresentadas, inclusive não tratar;
• o que o paciente escolheu fazer agora e o que preferiu adiar;
• o valor e a validade do orçamento entregue;
• a referência da projeção mostrada, quando houver, identificada como simulação.

Prontuário em papel ou digital?

Os dois são possíveis, desde que atendam às normas. O digital facilita busca, guarda de fotos e cópias de segurança, mas exige cuidados próprios.

Seja qual for o formato, evite registros em aplicativos de mensagem ou no rolo de fotos pessoal do celular. Fotos clínicas misturadas a fotos particulares são um risco de vazamento e dificultam a prova de autenticidade.

Por quanto tempo guardar?

O prazo mínimo de guarda do prontuário é definido pela legislação e pelas normas de cada conselho. Confira a regra vigente para a sua profissão. Na dúvida, guarde por mais tempo, com segurança. Fotos clínicas fazem parte do prontuário e seguem o mesmo prazo.

E a LGPD?

O prontuário contém dados pessoais sensíveis, incluindo dados de saúde e imagens do rosto. A LGPD (Lei nº 13.709/2018, disponível no Planalto) exige base legal para o tratamento, segurança adequada e respeito aos direitos do paciente. Pontos práticos:

• acesso restrito a quem precisa, com senha individual;
• cópias de segurança protegidas;
• cuidado ao enviar documentos por mensagem ou e-mail;
• registro de quem acessou, quando o sistema permitir;
• resposta organizada a pedidos do paciente, como cópia do prontuário.

Quem pode acessar o prontuário?

O prontuário pertence ao paciente quanto ao direito de acesso às informações, e a guarda é responsabilidade do profissional ou do serviço. Na prática:

• o paciente pode pedir cópia das informações, e a clínica deve ter um procedimento para atender;
• a equipe acessa apenas o necessário para a sua função, com senha individual quando o sistema for digital;
• terceiros, como familiares ou outros profissionais, só com autorização do paciente ou nas hipóteses previstas em lei;
• outros profissionais da clínica que atendem o mesmo paciente devem registrar seus próprios atendimentos, identificados.

Em clínicas com vários profissionais, combine por escrito quem é responsável pela guarda e como os registros são assinados.

Quais erros de documentação são mais comuns?

• Registro genérico, como "preenchimento labial realizado", sem produto, lote e volume.
• Campos em branco no lugar de respostas negativas.
• Fotos sem data ou sem identificação do paciente.
• Consentimento genérico, que não cita o procedimento feito.
• Autorização de imagem embutida no termo clínico, sem opção de recusa.
• Registro feito dias depois, com detalhes perdidos.
• Intercorrência registrada só como "resolvida", sem sinais, horários e conduta.
• Prontuário espalhado entre papel, aplicativo de mensagem e celular pessoal.

Onde o Harmy entra na documentação?

O Harmy guarda no histórico, por paciente, a foto de antes de cada sessão, o planejamento com o volume por região e a projeção gerada, que é uma simulação ilustrativa. Com "Adicionar resultado real", você guarda a foto do resultado alinhada pelos olhos e compara Projeção x Real. O orçamento em PDF registra o que foi proposto, com valores por ml e validade.

Esses registros são úteis para documentar a conversa sobre expectativa e o que foi proposto. Eles não substituem o prontuário clínico: produto, lote, unidades, instrumento, anamnese, consentimento e intercorrências ficam no seu prontuário. Se for anexar a projeção ao prontuário, identifique-a como simulação. Veja histórico e resultado real e orçamento em PDF.

Checklist do prontuário de HOF

1. Identificação completa e contato de emergência.
2. Queixa principal com as palavras do paciente.
3. Anamnese completa, atualizada em cada sessão.
4. Avaliação por região, com assimetrias registradas.
5. Fotos padronizadas de antes, com data.
6. Plano proposto, alternativas e expectativa.
7. Consentimento assinado, com autorização de imagem separada.
8. Produto, lote, validade, quantidade, região e instrumento em cada procedimento.
9. Intercorrências e condutas, com horários.
10. Orientações entregues e retorno agendado.
11. Guarda segura, com cópia de segurança e acesso restrito.

Para fotos comparáveis entre sessões, veja fotografia clínica padronizada.