Toxina botulínica no depressor do ângulo da boca

A toxina botulínica no depressor do ângulo da boca é usada para suavizar a queda do canto da boca quando essa queda tem um componente muscular. É o que o paciente procura como "botox no canto da boca". Em muitos casos, porém, a boca caída vem principalmente da perda de suporte, e a resposta certa é outra, ou uma combinação.

Este guia é de revisão. Não traz doses, pontos nem técnica de aplicação, que são decisão do profissional habilitado, conforme a bula do produto e as normas do seu conselho. A anatomia detalhada do músculo está no verbete do depressor do ângulo da boca; a região como um todo está em cantos da boca.

Por que o canto da boca cai?

A posição da comissura é o resultado de um equilíbrio. Para cima puxam o zigomático maior, o levantador do ângulo da boca e o risório; para baixo puxam o depressor do ângulo da boca e o platisma. Todos se encontram no modíolo, o nó fibromuscular lateral à comissura.

Sobre esse equilíbrio agem outros fatores:

• Perda de volume e suporte no terço inferior, ao redor da comissura e no mento.
• Descida dos tecidos da bochecha, que pesa sobre a região e forma a linha de marionete.
• Hiperatividade do depressor, que puxa o canto para baixo ao falar e em expressões.
• Anatomia e hábito, que explicam o canto caído em pacientes jovens.

A toxina atua só no terceiro item. Por isso a pergunta central da avaliação é: quanto da queda é músculo e quanto é estrutura?

Toxina, preenchimento ou os dois?

Como avaliar antes de indicar?

1. Repouso. Compare a altura das comissuras com a linha de contato entre os lábios. Registre se há diferença entre os lados.
2. Fala e expressão de desagrado. Observe se o canto desce de forma marcada e se aparece um vinco descendo da comissura em direção à mandíbula.
3. Sorriso. Avalie a simetria e quanto o lábio inferior desce para mostrar os dentes. Esse movimento depende do depressor do lábio inferior, vizinho ao depressor do ângulo e parcialmente coberto por ele.
4. Palpação com contração. Peça ao paciente para puxar os cantos da boca para baixo e palpe a massa muscular sobre a mandíbula.
5. Mento e pescoço. O mentual e o platisma costumam trabalhar junto na tração do terço inferior. Às vezes o plano inclui as três regiões; a parte do pescoço está em toxina nas bandas platismais.
6. Função oral. Pergunte sobre dificuldade para segurar líquidos, assobiar ou pronunciar algumas letras. Profissões que dependem da boca (músicos de sopro, cantores, professores, locutores) pedem conversa específica.

Quais são os riscos e efeitos indesejados?

O depressor do ângulo da boca é pequeno e fica cercado de músculos com funções importantes. A margem para erro é estreita.

O sorriso assimétrico após toxina é a intercorrência mais lembrada pelos pacientes, porque aparece em toda conversa e em toda foto. Em geral é transitório, mas pode durar o tempo de ação do produto.

O panorama das intercorrências da toxina, por região, está em intercorrências com toxina botulínica, e o mapa de agonistas e antagonistas em músculos da face na toxina botulínica.

Qual é a linha do tempo esperada?

Os prazos gerais estão em quanto tempo a toxina leva para fazer efeito e quanto tempo dura o botox. Como a região é pequena e funcional, a abordagem conservadora, com reavaliação antes de qualquer complemento, costuma ser a mais segura.

Como combinar com o preenchimento?

Quando os dois componentes existem, a ordem e o intervalo são decisão do profissional. Alguns raciocínios que ajudam no planejamento:

• Tratar a estrutura costuma dar a base. Sem suporte, reduzir a força do depressor muda pouco a posição de repouso.
• A toxina refina a expressão. Ela atua no canto que desce ao falar, algo que o preenchimento não resolve.
• Uma etapa de cada vez facilita a leitura. Fazendo em momentos diferentes, você e o paciente sabem o que cada recurso trouxe e o que corrigir.
• Com ácido hialurônico na região, a hialuronidase deve estar disponível. A artéria facial e a origem das artérias labiais passam perto da comissura; veja oclusão vascular labial.

Para estruturar o plano e a conversa de valores em etapas, veja plano por etapas.

Como explicar ao paciente?

O paciente costuma dizer "minha boca está caída" ou "pareço brava". Mostre no espelho o que acontece quando ele fala e quando está em repouso.

Registre a avaliação, o vídeo e a orientação no prontuário, e use um consentimento informado que cite sorriso assimétrico e alteração da função dos lábios. Um modelo está em termo de consentimento para toxina botulínica.

E no Harmy?

Checklist da toxina no depressor do ângulo da boca

1. Componente muscular confirmado: o canto desce ao falar e em expressões.
2. Componente de volume e suporte avaliado, com mento e mandíbula.
3. Sorriso e fala registrados em vídeo antes da aplicação.
4. Função oral e profissão do paciente consideradas.
5. Indicação conferida na bula do produto registrado na ANVISA.
6. Paciente informado sobre sorriso assimétrico e alteração dos lábios.
7. Retorno agendado para avaliar simetria antes de qualquer complemento.