Como registrar uma intercorrência em HOF

A intercorrência acontece, mais cedo ou mais tarde, na rotina de quem faz harmonização orofacial. Pode ser um hematoma maior do que o esperado, uma reação local, uma assimetria que o paciente percebe, uma suspeita de oclusão vascular, uma lipotimia, um nódulo que aparece semanas depois. O que diferencia uma clínica madura não é nunca ter intercorrência, e sim como cuida, como registra e como comunica. O cuidado vem primeiro. O registro vem logo depois. E a comunicação com o paciente atravessa tudo.

Esta página trata do registro e da comunicação, do ponto de vista de gestão e documentação. Não é protocolo clínico de conduta nem parecer jurídico. As condutas clínicas estão nas páginas específicas de segurança e complicações, como segurança e complicações: visão geral e registro da intercorrência no prontuário. Aqui o foco é: o que anotar, em que ordem, como falar com o paciente e como organizar a clínica para isso.

Por que registrar bem protege todos

O registro da intercorrência cumpre quatro funções:

1. Continuidade do cuidado. Quem atender o paciente depois saberá o que ocorreu e o que foi feito.
2. Aprendizado. A clínica identifica padrões e ajusta processos.
3. Proteção do paciente. Há registro do que aconteceu e das orientações recebidas.
4. Proteção do profissional. Um registro contemporâneo e coerente demonstra diligência.

Um prontuário vazio ou escrito dias depois, com datas imprecisas, enfraquece a defesa e a assistência. Por outro lado, o registro não substitui o cuidado e nunca deve atrasar a conduta clínica: em emergência, atenda primeiro e registre assim que possível.

O que registrar: campos essenciais

Um registro útil responde a perguntas simples. Estruture em campos para facilitar a leitura e a busca:

O modelo de ficha de intercorrência traz esses campos prontos para imprimir ou adaptar. Combine com a ficha de retorno e evolução.

Registro contemporâneo e registro tardio

Sempre que possível, anote durante ou logo após o evento. Se o registro for feito depois, identifique:

• a data e a hora em que o registro foi escrito;
• que se trata de registro posterior;
• a fonte da informação (lembrança, relato da equipe, mensagens);
• quem escreve.

Nunca apague, substitua ou reescreva o que já foi registrado. Acréscimos devem ser datados e assinados. Em sistemas eletrônicos, verifique se o histórico de alterações é preservado. Veja prontuário eletrônico para HOF para critérios de escolha, e LGPD no prontuário e nas fotos da clínica.

Como comunicar ao paciente

A comunicação é parte do dever de informar. Ela deve ser clara, humana e honesta, nunca defensiva. Princípios que costumam ajudar:

1. Fale cedo. O paciente não deve descobrir pela internet ou por outro profissional.
2. Use linguagem simples, evite termos que escondem e jargões que assustam.
3. Descreva o que aconteceu sem minimizar nem dramatizar.
4. Diga o que será feito agora e nos próximos dias.
5. Combine o canal de contato, com horário e responsável.
6. Não atribua culpa a ninguém na conversa, nem ao paciente.
7. Registre a conversa, com o que foi dito e combinado.

A comunicação em casos graves pode envolver o seguro de responsabilidade civil, o conselho e a notificação de evento adverso, conforme o caso. Veja seguro de responsabilidade civil em HOF e notificação de evento adverso (Notivisa). O script de ligação em caso de intercorrência ajuda a estruturar o primeiro contato.

Modelo de registro resumido

Este modelo é um esqueleto de organização. A conduta clínica, o conteúdo obrigatório do prontuário e a forma de comunicar seguem o julgamento do profissional e as normas do seu conselho.

O que fazer com o aprendizado

Depois que o paciente está seguro, a clínica pode aprender. Uma revisão curta, sem caça a culpados, costuma incluir:

A ideia vem do conceito de quase-erro: aprender com o que aconteceu e com o que quase aconteceu. Para estruturar a reunião, veja reunião semanal da equipe de HOF e manual de processos da clínica.

Preparo antes que aconteça

A melhor hora de organizar o registro é antes da primeira ocorrência. Deixe pronto:

Harmy e registro de intercorrência

O Harmy não é prontuário nem registra intercorrência. O app guarda as sessões de projeção por paciente e a foto de resultado real, o que pode ajudar a documentar visualmente o antes e a evolução, mas o registro clínico da ocorrência pertence ao prontuário da clínica. As imagens do app são simulações ilustrativas e não devem ser usadas para provar resultado clínico.

Registrar bem é um hábito que se constrói com rotina e modelos prontos. Quando a ocorrência chega, quem já tem o caminho desenhado cuida melhor do paciente e escreve melhor o que aconteceu.